Право на смерть: що каже закон, етика й практика

Як відомо, людське життя – найвища цінність.  У Конституції України мовиться, що людина має багато прав, але право на життя – одне з головних. Й тоді виникає питання, якщо є право на життя, то чи повинне бути в людини право й на смерть?

Довідково: евтаназія (грецькою «хороша смерть») – припинення життя людини, яка має невиліковне захворювання й відчуває сильний біль та страждання. Будь-яка форма евтаназії в Україні вважається вбивством й карається Законом.

Анатолій Литвиненко – юрист, аспірант та дослідник теми евтаназії. Фахівець розповів журналістці Фіртки про види евтаназії, про те, коли людина має право на смерть, про міфи довкола евтаназії та про те, чи можлива її легалізація в Україні.

Чи питання евтаназії розглядали стосовно Конституції України?

Стаття 3 Конституції України зазначає, що життя, здоров'я та безпека людини визнається найвищою соціальною цінністю в Україні. Якщо припустити, що одного дня евтаназія буде в той чи інший спосіб легалізована в Україні, то Конституції вона суперечити не буде. Легалізація евтаназії також не буде суперечити другій частині статті 22 Конституції («конституційні права і свободи гарантуються і не можуть бути скасовані», – ред.), оскільки сама її легалізація жодним чином не звужує й не скасовує право людини на життя. Важливо розуміти, що евтаназія є винятково добровільною. Раніше в науковій літературі вже існували пропозиції прописати «право на гідну смерть» в Конституції України, але втілити це так й не вдалось. Якщо ж брати до уваги досвід країн світу, то евтаназію легалізують в різний спосіб. Проте, реалізація цього права на практиці є вкрай складною, оскільки вимагає дозволу суду.

А як регулюється це питання в інших країнах?

Якщо, наприклад, говорити про Нідерланди, то «неформальна декриміналізація» евтаназії походить з судової практики 1970-80 років, у яких лікарі, що здійснювали смертельні ін'єкції пацієнтам, були засуджені на «символічні» строки позбавлення волі, переважно, умовно. Наприклад, у справі «Truus Postma» – на 1 тиждень. Проте, хочу відзначити, що внесення змін до Конституції – аж ніяк не панацея. У Конституцію Нідерландів жодні зміни не вносилися. Натомість зміни були внесені в статті про умисне вбивство, а опісля, у 2001 році, прийняли закон, що легалізував евтаназію.

У Німеччині, наприклад, евтаназія узагалі жодним чином не кодифікована, хоча суди можуть дозволити лише пасивну евтаназію. Для цього позивач повинен довести, що стан пацієнта вже є невідворотним, а також те, що пацієнт сам вже не в змозі висловлювати своє бажання щодо подальшого лікування, і він би не бажав продовжувати лікування, якби опинився в такому стані. Як це довести – проблема позивача.

У Колумбії законність евтаназії неодноразово підтверджена Конституційним Судом, зокрема, вперше – в 1997 році у справі C239/97. Хоча цей Суд й розробив певні критерії для «законної» евтаназії, жодного законодавства насправді не ухвалили, а на практиці опікуни пацієнта мали звертатися до суду з «позовом про захист». Це ж саме стосувалося й неповнолітніх з серйозними вродженими хворобами та вадами розвитку, що зокрема підтверджує рішення Конституційного Суду Колумбії 544/17.

У Латинській Америці, як правило, право пацієнта на евтаназію реалізується в судовому порядку. Офіційно вимоги щодо надання дозволу суду нема, однак на практиці це відбувається саме так, зокрема в одній із таких справ виносив рішення Верховний Суд Аргентини у 2015 році. В Італії окремого закону щодо пасивної евтаназії не існує: там є лише закон щодо інформованої згоди та «заповіту пацієнта» 2017 року, який фактично увібрав у себе усі принципи, напрацьовані в судовій практиці Італії, починаючи з 1920-х років. Свого часу в Україні існував законопроєкт щодо прав пацієнта. Зараз такі закони діють в Польщі та Латвії.

Які ваші думки стосовно легалізації евтаназії в Україні? Що потрібно зробити для того, щоб вона стала "законною"?

Раджу звернути увагу на Закон «Про права пацієнта» в Аргентині 2009 року, який містить положення щодо пасивної евтаназії. Аргентинська модель, на мою думку, досить непогана, аби узаконювати евтаназію в Україні, спираючись на її положення. А вони достатньо прості: пацієнт має право відмовитися від подальшого лікування, однак також має право з часом змінити свою думку. Смертельно хворі пацієнти мають право відмовлятися від життєзабезпечуючого лікування. А у випадку, якщо пацієнт сам не в змозі виразити свою волю, то це має зробити його опікун. Що робити з пацієнтами в комі й вегетативному стані – у законі не вказано. Однак, спираючись на рішення їхнього Верховного Суду за 2015 рік, принцип наступний: опікун звертається до суду з клопотанням припинити лікування, позивач має надати необхідні докази незворотного стану пацієнта та факт неможливості одужання, водночас суд може скерувати лікарську комісію зі спеціалістів для обстеження пацієнта, щоб отримати відповідні висновки. Якщо воля пацієнта ніде не задокументована, його родичі повинні дати свідчення стосовно того, чи волів би пацієнт отримувати життєзабезпечуюче лікування, якщо перебуватиме в такому стані. Моделей є доволі багато й кожна має свої особливості. У будь-якому випадку «вигадувати ровер» точно не потрібно, треба лише грамотно адаптувати одну з моделей, що існує під наші умови – й це цілком реально.

Окрім цього, вважаю, що найкращий варіант для України – легалізація пасивної евтаназії шляхом прийняття відповідного закону, а також внесення змін у ряд інших нормативно-правових актів, насамперед у Кримінальний Кодекс. Водночас цей закон повинен бути невеликого обсягу та відповідати найкращим світовим практикам. У ньому не може бути жодної самодіяльності на кшталт створення спеціальних комітетів, які б вирішували, чи дійсно стан пацієнта невідворотний і давали дозвіл на відключення від життєзабезпечуючої апаратури. У Німеччині, Італії, Австрії, Англії, більшості провінцій Канади та більшості штатів США дозвіл на це надає винятково суд – і я думаю, що це цілком логічно й правильно.

Евтаназія поділяється на види. Розтлумачте, на які саме й в чому полягає їхня суть?

Види евтаназії виникли зі світової судової практики, однак найбільш детальну класифікацію надають суди Бразилії та Колумбії. Якщо коротко, то евтаназію поділяють на активну та пасивну. Активна – введення певної речовини, переважно морфію, передозування якої спричиняє смерть. Вона заборонена в більшості країн світу, а яскравий приклад країни, де вона дозволена – Нідерланди. Пасивна евтаназія – від'єднання пацієнта від життєзабезпечуючої апаратури. Якщо ж говорити про пасивну евтаназію, то самостійно реалізувати таке право, як правило, пацієнт не може. Одним з рідкісних винятків є справа Уелбі в Італії, яку розглядали у суді Рима 2006 року. Після погіршення своєї хвороби та інсульту, художник Уелбі самотужки подав клопотання щодо відімкнення його від вентилятора. Чоловік програв справу, але вмовив одного з лікарів зробити це незалежно від рішення суду. Останній погодився й вимкнув пацієнта, звісно, під глибокою седацією, від вентилятора. Проти лікаря відкрили кримінальне провадження, однак на суді його виправдали. Проте, таких випадків мізерна кількість.

У якому випадку людина має право на смерть за допомогою евтаназії?

Право на евтаназію, як я згадував раніше, за винятком справи Уелбі й декількох подібних, самотужки пацієнт може реалізувати вкрай рідко. Якщо говорити про пасивну евтаназію, то таке право реалізується лише тоді, коли сам пацієнт вже не в змозі приймати рішення: або він в несвідомому стані (найчастіше – у вегетативному стані), або втратив дієздатність через глибоку деменцію, при якій особа вже не здатна розмовляти, належно пересуватися та виконувати елементарні речі по догляду за собою. На практиці, право на пасивну евтаназію реалізується опікунами через подання відповідного клопотання до суду, який надає чи не надає дозвіл на припинення лікування. В окремих випадках таке клопотання може подати лікарня, де перебуває пацієнт. Дуже часто між родичами пацієнта й представниками лікарень виникають спори, які вирішують у судовому порядку. Однак враховуючи те, що останнє слово стосовно проведення пасивної евтаназії однаково буде за судом, складно говорити про те, що пацієнт на ділі може сам реалізувати право на евтаназію. Окрім цього, судовий процес доволі довгий, а  такі клопотання часто не задовольняються за браком доказів. Нерідко трапляється так, що пацієнт помирає задовго до винесення судом відповідного рішення.

Якщо підсумувати приписи законодавства та практику нідерландських судів, то пацієнт дійсно має право на активну евтаназію. Вимоги наступні: мінімальний вік – 12 років за обов’язкової згоди пацієнта та батьків, дієздатність, смертельна або важка хвороба, яка суттєво впливає на якість життя пацієнта та пригнічує його гідність – хоча, звісно, це вкрай суб'єктивний критерій. Окрім того, запит на виконання евтаназії не має бути вчинений під тиском, але кримінальні процеси показують, що цього критерію дотримуються не завжди. Також пацієнт повинен чітко знати стан свого здоров'я та перспективи одужання, мінімум один лікар має підтвердити фактаж щодо стану його здоров'я. Проведення евтаназії повинне бути виконане з дотриманням критеріїв належного здійснення процедури. Халатне проведення, як і порушення одного з вищенаведених критеріїв тягне за собою кримінальну відповідальність. Суперечки між родичами пацієнтів та представниками лікарень щодо проведення евтаназії на практиці також нерідко вирішуються в судах, хоча нідерландські представники сфери охорони здоров'я визнають, що не в захваті від них.

Навколо евтаназії точаться численні дискусії та шириться безліч міфів. Розкажіть та спростуйте декілька найпопулярніших вигадок.

1. «Пацієнт має право на пасивну евтаназію». У теорії начебто має, але на практиці його буде реалізовувати опікун, а останнє слово однаково буде за судом. А все через те, що пасивна евтаназія дозволяється судами лише тоді, коли пацієнт втрачає можливість самостійно діяти та приймати рішення – здебільшого це пацієнти з важкою деменцією, у комі чи вегетативному стані. Чимало з них перебувають в такому стані через інсульти. Смертельно хворі люди з повною дієздатністю, наприклад, онкохворі в таких процесах, частіше за все, взагалі не фігурують.

2. «Евтаназія – це смертельний укол». Лише у тих випадках, де дозволена активна евтаназія, а таких країн небагато. Або ж міф про те, що евтаназія – це коли приїжджає лікар й робить смертельний укол. Зауважу, що практика «смертельних уколів» існує в небагатьох державах (наприклад, у Швейцарії чи Нідерландах), а реалізація права на евтаназію є дуже складною, що можна зрозуміти, якщо звернути увагу на ці пункти.

3. «Вимкнути апарати життєзабезпечуючого лікування можна за декілька хвилин» – це технічний міф. У судовій практиці Німеччини можна знайти чимало свідчень про те, що цей процес може тривати до кількох тижнів і під дією спеціальних седативних препаратів з чіткою алгоритмічною послідовністю.

4. «У деяких країнах світу лікарі дозволяють родичам вимкнути цю апаратуру самотужки» – це вигадка. Навіть самі лікарі цього не можуть зробити без дозволу компетентного органу (як правило, суду), не говорячи вже про родичів пацієнта. У тих же Нідерландах виконання евтаназії неуповноваженою для цього особою є умисним вбивством. 

5. «Сам пацієнт може здійснити собі смертельний укол». Ще раз зверніть увагу на пункт 4. Якщо таке відбудеться, то це може бути розцінене, як грубе порушення процедури активної евтаназії й стати підставою відкриття кримінального провадження проти лікарів, які дозволили таку дію. Щоправда, не виключаю, що поодинокі випадки цього раніше дійсно могли траплятися, але зараз контроль за евтаназією дуже сильний. Та й навряд чи комусь з персоналу лікарні сильно захочеться відбувати тюремне ув'язнення.

6. «Біоетика стверджує, що евтаназія виправдана й вбивство з милосердя не може бути злочином». Біоетика може стверджувати різне, проте Кримінальний Кодекс більшості країн світу з нею явно не погодиться. Там, де активна евтаназія дозволена, вона чітко регламентована, і за будь-який відхід від встановлених законодавством і судовою практикою норм настає кримінальна відповідальність. А твердження на кшталт «приїхав лікар – зробив укол – бабця відійшла на небо» є абсурдом.

А що каже практика? Розділімо питання практики на клінічну та судову. Розкажіть про обидві та поясніть, чи не суперечать вони одна одній?

Клінічні практики працівників лікарень охоплюються таким поняттям як біоетика – себто узагальнення норм адекватної професійної поведінки лікарів та іншого медперсоналу під час виконання своїх обов'язків. У біоетиці, як такій, безперечно, нічого страшного немає. Однак з часом, зокрема з середини 1970-х років клінічні практики стали пропонувати дещо інший підхід до смертельно хворих пацієнтів у несвідомому стані. Він полягав у тому, щоб припиняти лікування пацієнта у тих випадках, коли відсутня доцільність подальшого підтримання його життя, скажімо, коли шансів на вихід з коми в нього немає. Проте, з точки зору юриспруденції ніхто такого не підтримає. У 1970-80 роках в США й кількох країнах Європи йшли безперервні дебати з приводу легалізації евтаназії. Суди обрали проміжний варіант – евтаназія умовно легалізується в пасивному варіанті – на практиці, переважно, за клопотанням опікуна, якщо той доведе в суді неможливість одужання пацієнта та його волю не продовжувати лікування. Якщо клопотання подавала лікарня, а такі випадки траплялися в США, то доводити це все доводилося їхнім юридичним службам. Якщо в пацієнта не було опікунів, в деяких штатах США опікунство над пацієнтом брав сам суд або призначався «ad-litem-опікун» – ним міг бути товариш пацієнта чи представник соціальних служб. 

Цей варіант виявився дієвим, проте є одне «але». Прихильники біоетики вважають розв'язання питання пасивної евтаназії через суд неефективним, оскільки такі процеси тривають доволі довго. Тому нерідко ви можете побачити в Кодексі медичної етики формулювання на кшталт «Якщо лікарі вважають лікування пацієнта безперспективним через стан його здоров'я, то вони його припинять». Прикладом цього є рішення суду міста Гелдерланд у 2018 році в Нідерландах.

Клінічна практика може вступати в конфлікт з законом – справа Уелбі цьому яскравий приклад. Кодекс медичної етики Італії містив положення, аналогічні вищезгаданій конструкції. Суд, однак, був доволі категоричним, зазначивши, що жодного законодавства з приводу евтаназії правова система Італії не містила, не надавши дозволу вимкнути вентилятор. Пригадую, один з лікарів позивача стверджував, що «право померти гідно йому гарантувала Конституція та Кодекс медичної етики». Проте, суд був іншої думки, а останнє слово, як відомо, за ним.

Чи не суперечить евтаназія лікарській етиці? Зокрема, лікарі обіцяють до останнього боротись за життя хворого.

Лікарська етика буває різна. Якщо говорити про Україну, то в нас – так, суперечить, а ось в Нідерландах – не суперечить вже як п’ятдесят років. Боротися за життя до останнього – це не те, що обіцянка, це професійний обов'язок лікарів. Щоправда, тепер, на жаль, так є не всюди. На початку 1980-х років з'явилося таке поняття як «Code Null» в лікарських протоколах, що отримало широкий вжиток під назвою «Do not resuscitate» (українською «Не реанімувати»). Такий «протокол» існує в деяких штатах США, в Канаді, в Нідерландах. В Європі, здається, більше цієї «біди» немає. Для будь-якого юриста – це величезний головний біль. Механізм цього «протоколу» малозрозумілий практично для усіх, хто з цим ніколи не стикався особисто. Проте, це окрема розмова.

Тому варто розуміти, що лікарська етика усюди є дуже «різношерстною». Як бачимо зі справи Уелбі, біоетика і закон іноді конфліктують. Між іншим, існують країни, де з приводу евтаназії жодного законодавства не існує в принципі, скажімо, у Японії. Пригадую, що у 2001 році там був гучний кримінальний процес. Окремі публікації у PubMed (електронній базі даних медичних і біологічних публікацій, – ред.) наштовхують на думку, що навіть в тих державах, де евтаназія заборонена, її випадки трапляються. Однак з точки зору кримінального законодавства цих країн такі дії будуть вважатися злочином, і біоетика тут ні до чого.

А як Covid-19 може вплинути або вже вплинув на ситуацію з евтаназією?

Навряд чи хтось зараз має точні дані з цього приводу. У Німеччині нещодавно заарештували головного лікаря, який провів активну евтаназію двом пацієнтам з Covid-19 у важкому стані. Зі слідством співпрацювати чоловік відмовляється. На мою думку, в його справі нічого нового не буде, оскільки в Німеччині лікарів вже неодноразово засуджували до позбавлення волі за проведення активної евтаназії. Пасивна евтаназія там дозволена, однак її тримають під дуже жорстким контролем. Правові аспекти епідемії Covid-19 наразі є чимось дещо інопланетним для багатьох, зокрема й для юристів. Те, що буде безліч позовів і кримінальних розслідувань – однозначно. Зрештою, вони вже є. Яким буде результат процесів – складно спрогнозувати. Не виключаю, що випадки проведення евтаназії в умовах епідемії можуть приховуватися, а факти з'ясуються через роки. Тому в найближчі рік-два чекаємо дуже гучних судових процесів.