Коронавірус COVID-19 і реалії української медицини: роздуми франківського анестезіолога

Лікар-анестезіолог - реаніматолог Центральної міської клінічної лікарні Івано-Франківська, який має 40-річний стаж, написав статтю про те, чи готова наша медицина до зустрічі з коронавірусом.


Praemonitus, praemunitus (Хто попереджений, той озброєний)

Cьогодні в наші двері, хоч поки що і м’яко, постукав китайський коронавірус 2019-nCoV, а не так давно, у 2009 р. до нас приходив каліфорнійський грип. І перебіг нинішніх подій якоюсь мірою нагадує ті далекі-недалекі часи, коли були сподівання, що нас він серйозно не зачепить, а як і зачепить, то якось із ним дамо собі раду.

З американського континенту до України грип ішов довгих пів року, а тому часу підготуватися було вдосталь. Теперішній, китайський, як і той, каліфорнійський, напевно, не є небезпечними для переважної більшості потенційних хворих, які легше-важче, швидше-пізніше гарантовано одужають. Але у незначної частини хворих, поки що точно невідомо у якої, він може мати важкий перебіг, ускладнившись тяжкою пневмонією, а далі по низхідній – таким грізним ускладненням тяжкої пневмонії, як ARDS , що в спрощеному трактуванні означає ,,шокова легеня’’, і яке відоме за різними назвами світові вже близько 60 років, з наступним розвитком поліорганної недостатності та фінальним акордом у вигляді септичного шоку. Тому кардинальним завданням держави є локалізація і нейтралізація збудника, бо чим менше людей захворіє, тим менше буде важких форм захворювання, тим менша буде летальність.

Але, якщо локалізувати коронавірус не вдасться, то частина хворих nCoV з числа важких дійдуть до критичної межі, коли їхнє життя повисне на волосинці, і врятувати їх в цій ситуації повинні би були добре організовані, правильно укомплектовані модерним обладнанням та досвідченими кадрами українські відділення анестезіології та інтенсивної терапії, більше відомі громадянам під назвою "реанімації". Приблизно так собі ми і думали тоді, ще в 2009 році. Але не так сталося тоді, як гадалося.

Через крайню важкість загального стану хворі дуже швидко переводилися з самостійного маскового дихання киснем на штучне апаратне кисневе дихання і через пів доби, добу, дві, три - помирали. Слід зауважити, що кожен з них лікувався згідно з протоколом, який був розроблений найкращими українськими спеціалістами, а тогочасний уряд забезпечив безоплатно, щоденно, в повному обсязі необхідні ліки для всіх реанімаційних хворих, добова вартість яких відповідала приблизно місячній заробітній платі лікаря.

Однак, попри, як нам здалося, щире бажання влади допомогти, фінальні результати були сумними: коли у США відсоток померлих реанімаційних хворих становив - 17%, у Мексиці - 50%, то у нас - померли майже всі. Точні дані широкому загалу лікарів невідомі і сьогодні, бо хвалитися, напевно, було нічим, а те, що знають анестезіологи, то знають хіба що один від одного та від колег з інших регіонів.

Тому важливо було зрозуміти ще ТОДІ, чому так сталося, і що потрібно було зробити вже ПОТІМ, щоб ТЕПЕР на випадок поширення чогось подібного, як наприклад сьогодні коронавірусу nCoV-19, результати були не такими сумними. Адже реанімації – це остання лінія оборони, за якою вічність.

В Україні реанімації почали масово відкриватися на зламі 70-80 рр. минулого століття. В Європі ж перші з’явилися ще в 30-х роках. Європейські з самого початку були націлені за рахунок спеціально розробленого обладнання і відповідних йому технологій, а також спеціально навчених кадрів врятувати життя тих хворих, які б швидше за все в інших відділеннях померли. І зрозуміло було, що це дуже не дешево.

Аж через декілька десятиліть новостворені українські реанімації маючи ту ж мету, але й маючи більше, ніж скромне фінансування, а також погане розуміння кожною черговою владою що це таке "реанімація", а звідси й неправильну організаційну структуру (а звідки їй було бути правильною, коли чужий досвід нам був у кращому випадку маловідомий, а про існування такої галузі медицини, як інтенсивна терапія, яку тепер у медичних університетах викладають аж цілий рік, тоді ніхто і не здогадувався), - все це зрештою призвело до того, що завдання, які сьогодні рутинно з кращими чи гіршими показниками вирішуються в реанімаціях розвинутих країн, - є для нас непосильними. В перекладі на зрозумілу мову, – ті дуже тяжкі хворі, які в них виживають, в нас шансів вижити майже не мають.

Досвід лікування критично важких хворих на каліфорнійський грип, тобто тих, які вже не могли жити без апаратного дихання і змушені були лікуватися в реанімаційних відділеннях, показав, що, так, як думала собі влада, як-от, що одного ящика правильних ліків/на одного хворого/на одну добу - цілком досить для успішного лікування реанімаційних хворих, - показав, що далеко-далеко не досить і, що одні лише медикаменти не можуть дати позитивного результату.

Не менш важливою, а, напевно і більш важливою стороною питання повинна була бути тоді відповідна часові, сучасна, модерна вентиляція легень, а не застаріла, допотопна, яку ми змушені були проводити. Сучасна – це якісна, я б навіть сказав "smart" вентиляція легень, яка могла би врятувати тоді хоч частину наших хворих (а в США і врятувала!). Могла б, якби була. Але не було.

На відміну від експертів у цій справі, тобто анестезіологів, у розумінні пересічних громадян, влади та, на превеликий жаль, значної більшості лікарів інших спеціальностей, особливо старшого віку, а також різного рівня керівників різних медичних установ та закладів, - для успішного лікування критично важкого реанімаційного хворого, наприклад, хворого на коронавірус, досить підключити до дихального апарату (все одно якого, важливо лише, щоб був справний) та дати побільше кисню і бажано свіжішого, та ще й ліків і, як, співається у відомій пісні, "все буде добре у кожного з нас".

А, на жаль, не буде. І, на жаль, не було. Причина проста, і вона на поверхні: щоб правильно підібрати параметри вентиляції легень конкретного пацієнта з тяжким, смертельно небезпечним пошкодженням легень потрібний не анестезіолог, не багато кисню, а лікар зовсім іншої спеціальності, який у світі називається "респіраторний терапевт".

Річ не тільки в натисканні правильних комбінацій кнопок на апараті, - це може зробити не лише анестезіолог, але й інтерн першого року навчання, а в підборі на основі перманентних артеріальних газових аналізів крові такої дихальної суміші, такого лагідного чи не дуже лагідного тиску на легеневі поля з відповідною за потреби експозицією в різних фазах дихального циклу, щоб, не завдавши шкоди легеням, добитися потрапляння максимально можливої кількості кисню в кров і тим збільшити шанси на виживання.

Але це не є легкою та простою справою. Підбір параметрів вентиляції для одного пацієнта може тривати навіть годинами і кінець кінцем бути безуспішним, а деколи навіть і небезпечним для пацієнта. Це повинні робити спеціалісти, яких в Україні нема, не було і у світлі медичної реформи, на жаль, навіть не передбачаються.

В Канаді мені довелося спостерігати за роботою респіраторних терапевтів ще 25 років назад, а чи були вони 30, 40 років тому – мені невідомо. Але я б не дуже здивувався, якби вони були і тоді. Стає цікаво, а чому у нас їх нема і тепер?

Причин може бути кілька. Наші лікарі навіть високої кваліфікації з інших медичних спеціальностей в кращому випадку дуже туманно собі уявляють, що це таке - респіраторний терапевт, а пересічні лікарі про це навіть ніколи й не чули, бо їх в ті давні часи ще в радянських медичних інститутах ніхто цього не навчав. Інша, друга причина – бо це досить дорого. Мати лише підготовленого спеціаліста мало. Це навіть не пів справи. Треба ще мати сучасний газовий аналізатор крові (зрозуміло, що закордонного виробництва), який, визначаючи концентрації кисню та інших компонентів крові далеко краще, ніж навіть десять академіків оцінює, веде, контролює та дає можливість за потреби негайно скоригувати параметри вентиляції. Без корекції газового складу крові (коли нема газоаналізатора), перебуваючи на апаратному диханні, хворий у стані критично підвищеної, через тяжку дихальну недостатність кислотності всіх органів та систем, стає просто повністю нечутливим до будь-якого лікування. І якщо хворого не вдається вивести з цього катастрофічного стану, то години його стають поліченими незалежно від того, хто б не лікував, де б не лікував і чим би не лікував.

До речі: в рік каліфорнійського грипу - це 2009 р., на всю Івано-Франківську область не було жодного газоаналізатора, хоча ті лікарні, які б виявили зацікавленість, без особливих проблем ще на початку 80-х років минулого століття могли б їх придбати. Але ті, від кого це залежало в ті часи, зовсім не розуміли, що це і для чого це. Однак, крім газоаналізаторів та відповідних фахівців потрібні ще й особливого типу дихальні апарати, які, крім замісної дихальної функції, яку мають всі апарати, повинні мати ще й елементи лікувальної функції. Україна таких виробляти не може, а ті, що придбані за кордоном, становлять незначну квоту, можливо, достатню для рутинної щоденної роботи, але їх явно недостатньо для лікування nCoV при масовому, як у 2009 р. надходженні хворих.

За можливого масового надходжєння пацієнтів у реанімації вимальовується ще одна дуже серйозна проблема: не потрібно мати медичну освіту, щоб зрозуміти, що коли наша реанімаційна медична сестра виконувала призначення лікаря, надаючи допомогу 3-4-5-м важким хворим, як було у 2009 р., то в розвинутих країнах цю ж роботу виконували відповідно 3-4-5 сестер, а не одна. А якщо це будуть дуже важкі хворі – то в цих країнах може бути виділено навіть 2 сестри на одного хворого. Не цілком етичне питання: чи зможе наша одна реанімаційна сестра навіть найкраща, за зарплату в 100 разів меншу, як у сестри США (дані перевірені) якісно виконати ту роботу, яку у США виконують 5 сестер? І ще одне питання не дуже до теми, але дуже наболіле: ризикуючи своїм здоров’ям та навіть життям, як у 2009 р. – вона буде виконувати свою тяжку, небезпечну, напружену, брудну, абсолютно невдячну, але РОБОТУ, чи буде, як тепер це модно говорити - "НАДАВАТИ ПОСЛУГИ"? Якщо суспільство і надалі буде розглядати роботу сестер та інших медпрацівників, як "послуги"- щось таке непомітне, маленьке, дрібненьке, простеньке, дешевеньке, - то й результат буде простенький, дешевенький та маленький, як у 2009 році.

За залишкового принципу фінансування нашої медицини в 3-4% від ВВП (а було і менше), а не 7% ВВП, як у Словаччині, яка не є найбагатшою країною Європи і лікарі якої навіть цифру 7% вважають нижче людської гідності (а є ж ще країни і з більшим відсотком) – розраховувати на пристойний рівень виживання критично важких реанімаційних хворих, заражених коронавірусом 2019- nCoV може хіба що нестримний оптиміст. Але і в цій ситуації можна ще дещо догнати. Було б бажання, кошти, а також, щоб політики не вплутувалися в справи, в яких нічогісінько не розуміють, а краще б припильнували, щоб лютневий 2020 р. наказ МОЗ №552, який по ключових позиціях просто переписаний із січневих рекомендацій ВООЗ, мав своє фінансове наповнення та був припасований до українських реалій, а не, як по деяких пунктах, повівав нам про якісь фантасмографії, не маючи нічого спільного з українською реальністю. Якось не дуже хочеться, як у 2009 році, з однією виділеною на три дні маскою (а про респіратори тоді ніхто і не заїкався – мабуть забули, чи не знали, чи, може, їх не особливо хвилювало?), без всяких окулярів (потрібні були не будь-які, а спеціальні, які щільно прилягають до обличчя), без щитка на обличчі, без одноразових подовжених халатів, без персональних на кожного хворого рукавиць, без 12- разової за 1 год зміни повітря в палатах виконувати свій обов’язок. Але доведеться. Напевно. Не дай Боже…

P.S. Хто не хоче годувати свою медицину - буде годувати чужу, але якщо в нього є гроші.

Festina lente. Поспішай поволі.


Ігор Голинський, лікар анестезіолог - реаніматолог, для Цензор.НЕТ


21.03.2020 Ігор Голинський 33106 2
Коментарі (2)

Ігор 2020.03.21, 14:14

Останні 2 речення гарні ! Візьму собі на озброєння )

Sviatoslav 2020.03.22, 23:12

Правдивий аналіз ситуації. Працюю в одному з клінічних госпіталів США. Спасибі автору за об'єктивний виклад. Пам'ятаю цього спеціаліста з часів інтернатури в ЦМКЛ, як принципового і безкомпромісного. Ігор Миколайович, Вам вітання!

27.05.2020
Люся Грибик

Як вийти з карантину з чистим та доглянутим обличчям Фіртці розповіла франківська косметологиня Стефанія Білусяк.

689
26.05.2020
Роса Мартинюк

 Жінка не може працювати в  урології, йти до лікаря варто тоді, коли вже болить, а простатит лікується за 5 хвилин — ці та інші міфи ми часто чуємо та чи розуміємо їхню помилковість?Розмовляємо із Владиславою Литвинець — лікарем-урологом Лікувально-ліагностично центру професора Литвинця, асистентом кафедри урології Івано-Франківського медичного університету.

2835
22.05.2020
Олена Британська

Ця історія з тих, які тягнуться роками. Про з’єднання Південного та Північного бульварів в Івано-Франківську заговорили ще у 2015-му.

3400 2
22.05.2020
Марія Лутчин

Уявити собі сучасні міста, містечка та села без асфальтного покриття просто неможливо – десь воно ідеальне, десь бажає бути кращим, а десь ями та вибоїни роками не бачили асфальтобетонного катка. Тому сьогодні асфальт впевнено можна назвати одним з

3090
21.05.2020
Роса Мартинюк

Вона справляє враження жінки, що все встигає — працює на роботі, двічі на рік організовує етнофестиваль та виховує трьох діток. Про те, як їй все вдається, з чого починалася “Крайка”, про навчання у Парижі та курйозні ситуації під час організації: говоримо із Наталією Бартків.

941
19.05.2020

Вищі навчальні заклади закінчуватимуть навчальний рік у дистанційному режимі. 

1237

Сервус, товариство! Так склались обставини, що зараз ми, як і весь світ, занурились у боротьбу з вірусом і за тим не зауважили кардинальних змін, що відбуваються у  суспільстві.  Не відкрию вам Америки, якщо скажу, що багато жителів Галичини м

2218

Під прикриттям карантину відбувається наглий дерибан коштів і майна міста.

4715

Середньосвітова смертність від коронавірусу складає 5,8%. Проте це тільки середня температура по палаті, яка в кожній окремій палаті (країні) різна.

4133 2

ВЕСНу/2020 весь світ запам’ятає…

3201
31.05.2020

Інженери з Сінгапура та США створили палички для їжі та миску для супу, які стимулюють смакові рецептори та завдяки цьому змінюють сприйняття людиною смаку продуктів. Про це повідомляється в журналі Food Research International, передає Громадське.

22
30.05.2020

Чого б в житті не доводилося пробувати, враження про щось рідкісне і ексклюзивне будуть для вас яскравішими за всі інші. І навіть якщо те, що дуже дороге і екзотичне, вам не сподобається на смак, запах або вид, це залишиться ще однією галочкою у списку рі

69
29.05.2020

28 травня, на свято Вознесіння Господнього за юліанським календарем, в Україні з’явилася в продажу всесвітньо відома книжка «Католицизм: мандрівка до серця віри» американського проповідника, письменника і богослова єпископа Роберта Баррона.

142
17.04.2020

Пам’ятаймо, що маємо поділитися цією радісною звісткою з усіма, хто у скорботі та потребує нашої розради.

1884
10.04.2020

Великдень, Воскресіння Христове або Пасха – найбільш давнє, урочисте й радісне свято з усіх великих християнських свят церковного року. До цього світлого дня християни готуються заздалегідь. Віряни дотримуються Великого посту, обмежуючи себе у харч

4904 1
09.04.2020

Наразі церква вивчає різні механізми освячення паски.

1791
29.05.2020

До добірки увійшли нові серіали, які точно зацікавлять навіть вибагливих кіноманів.

171
31.05.2020

Іран не хоче віддавати Україну бортові самописці рейсу PS752 "Міжнародних авіаліній України", який іранські військові збили під Тегераном у січні. Замість цього іранці можуть віддати "чорні скриньки" Франції, пише інформаційне агентство IRNA, покладаючи

31
30.05.2020

Прем’єр-міністр Денис Шмигаль заповнив декларацію, в якій вказав, що отримав понад 3,1 млн грн у компанії ДТЕК та 230 тисяч грн, працюючи в Івано-Франківській ОДА. Про це Фіртка з посиланням на Українську правду Вся нерухомість Шмигаля зареєстрова

1949 1
29.05.2020

Безвізовий режим між Україною і Європейським Союзом і надалі буде працювати, пандемія COVID-19 жодним чином не вплине на цей процес. Про це під час онлайн дискусії Київського Безпекового Форуму заявила заступник керівника Головного директорату Єврокомісі

31